こちらの一覧表 小児慢性特定疾病医療費支給制度について | 函館市

⼩児慢性特定疾病医療費⽀給制度に ける

医療費等の⾃⼰負 限度額 ^{( 月 額 )} について

医療 費等 自己 負担 限月額

医療 費等 自己 負担 限月額

医療 費等 自己 負担 限月額

医療 費等 自己 負担 限月額

世 帯 。※。※。※。※ )))) 市 民税 課税 状況 ， 表

成 日 以 降 新 規 認 定 さ 方 右 欄 _{通常の認定者} 欄 適 用 さ

成 日以前 旧制 認定 受 い 方 従前 小児慢性特定疾病治療

研 究 事 業 基 医 療 受 診 券 持 方 左 欄 旧制度 らの継続認定者 ^{金 額} 適用さ 左 欄 金額 適用 成成成成 ９９９９ 日日日日

血 病 こ 類 疾 病 い 方

血血 病病 ここ 類類 疾 病疾 病 いい 方方

血 病 こ 類 疾 病 い 方 市 民 税 課 税 状 況 わ 自己負 担額 円

自己負 担額 円 自己負 担額 円 自己負 担額 円

単 ： 円 自己負担 限額 外 来＋ 入院 ＋薬 代

自 己 負 担 上 限 額 月額

旧制度 認定者

通常 認定者 し 成 9 月 日まで

階層区分 階層区分の基準 ^{。 ※。 ※。 ※。 ※ )))) ※※※※ ))))} 一 般

重 症 ^{人工呼吸器 一 般} 重 症 ^{人工呼吸器} 等装着者 等装着者

生活保護 ― _{0 0 0 0 0 0}

所得

年 収

1,「50 1,「50 1,「50 1,「50 市民税 ^{～80万円以}

所 得

非課税 年 収

「,500 1,「50 「,500 「,500 80万円超～

一般所得

課税以

「,500 「,500

500

5,000 「,500

500 市民税 7.1万円未満

一般所得

課 税 7.1万円以

5,000 「,500 10,000 5,000

「5.1万円未満 所得

※ 右 欄

「5.1万円以 10,000 「,500 15,000 10,000 課税額

入院時 食費 自己負担 ／ 自己負担

※※※

※ 世帯 民票 世帯 く 保険証 世帯をいいま

対 象 子さ 方 加入 い 保険 証 被用 者保険 社会保 険 や共済組合保健 場合 扶養 被扶養 関係 あ 方全員 国民健康保険 場合 一緒 加入 い 方 全員 こ いい

同 世帯 中 小児慢性特定疾病医療費や指定難病医療費を受給さ い 方 他 い 場合 記 自己負担 限額 く ま

※

※※

※ 重症 記 ち 該当 場合をいいま

医 療費 総額 あ 万円 超 え 間 回以 あ 方 例

例例

例 医療保険 割負担 場合 医療費 自己負担額 あ 万円 超え 間 回以 あ 方

小 児慢性 特定 疾病 重症 患者 認定基 準 次ペ ージ 掲載 適合 方

自己 負担 必要 範囲

自己 負担 必要 範囲

自己 負担 必要 範囲

自己 負担 必要 範囲

病院 医療 費 薬局 薬 代 訪問 看護 ス ショ ン 行 う訪 問看 護 訪問 看護 費用 い 窓 口 所 定 支払い 必 要

窓口 支 払 金額 合 計 記 自 己負 担 限 額 達 場合 中 以 支 払う必 要 あ

自 己負 担 限 額 ， 交付 さ 小 児慢 性特 定疾 病医療 受給 者証 明 記 あ

⼩児慢性特定疾病重症患者認定基準

べ 疾 病 関 次 掲 げ 症 状 う ち 以 長 期 間

６ 月 以 認 場 合

対象部 位等 症 状の状態

眼 眼 機能 著 い障 害 両眼 視 力 和 《.《4以

聴器 聴覚機能 著 い障害 両耳 聴力 ベ 》《《 シ

ベ 以

肢 両 肢 機 能 著 い 障 害 両 肢 用 全

廃

両 肢 全 指 機 能 著 い 障 害 両 肢

全 指 基部 欠い い 両 肢 全 指 機能

全 廃

一 肢 機能 著 い障害 一 肢 腕

以 欠 一 肢 用 全 廃

肢 両 肢 機 能 著 い 障 害 両 肢 用 全

廃

両 肢 足関節以 欠 両 肢 足関節以 欠

体幹 脊柱 歳以 児童 い 体幹 機能 い こ い

程 又 立 こ い 程 障 害

歳以 児童 い 腰掛 正 あ 横 わ

い い 又 臥 位 又 位 自 力

立 他 人 柱 杖 他 器 物 介 護 又 補 助

立 こ 程 障 害

肢体 機能 身 体 機 能 障 害 又 長 期 わ 安 静 必 要 病 状

記 同 程 以 認 状 態 あ 日 常 生 活 用

弁 こ 不 能 程 一 肢 び 一 肢

用 全 廃 四肢 機能 相当程 障害 残

該当 い場合 あ 各 疾患群 関 以 項目 該当 場合

疾患 群 該当項目

悪性新 生物 転移又 再発 あ 濃厚 治療 行 い

慢性腎 疾患 血液透析 又 腹膜透 析 ＡＰ 持続携帯腹 膜透析 含

行 い

慢 性 呼 吸 器 疾 患 気管 開 管理又 挿 管 行 い

慢性心 疾患 気管 開 管理又 挿 管 行 い

先 天 性 代 謝 異 常 知能指数 「《以 又 歳 以 児 童 い 寝

神経 筋疾患 発 達 知 能 指 数 「 《 以 又 歳 以 児 童 い 寝

慢 性 消 化 器 疾 患 気管 開 管理又 挿 管 行 い

皮膚疾 患 発 達 知 能 指 数 「 《 以 又 歳 以 児 童 い 寝

染色体 又 記 項 目 い 該 当

遺伝子 変化

伴う症 候群